Le cause dell’infertilità maschile

Le cause note di infertilità maschile possono essere:

• congenite (presenti fin dalla nascita) oppure
• acquisite durante la vita

e sono suddividibili in:

• pre-testicolari (10%)
• testicolari (75%) e
• post-testicolari (15%).

Va considerato inoltre, che nel 30% dei casi l’eziologia del fattore maschile rimane ignota (idiopatica).
Le cause pre-testicolari sono quelle in cui la funzione testicolare è assente o ridotta per l’inadeguata regolazione del testicolo stesso, e sono rappresentate dai difetti di produzione degli ormoni ipotalamici (GnRH) o ipofisari (gonadotropine LH ed FSH: ipogonadismo ipogonadotropo) [vedi capitolo dedicato].

La cause testicolari sono rappresentate da numerose patologie che colpiscono direttamente il testicolo. Tra i fattori di rischio maggiori per infertilità a livello testicolare ricordiamo:

• criptorchidismo
• varicocele
• orchiti
• torsioni e traumi testicolari
• forme iatrogene (farmaci, chemioterapici citotossici, radioterapia, chirurgia testicolare)
• fattori genetici (anomalie cromosomiche come la sindrome di Klinefelter, microdelezioni cromosoma Y).

Circa il 10-15% dei pazienti con danni severi della produzione di spermatozoi (azoospermia o oligozoospermia grave) ha una causa genetica.

Le cause post testicolari sono quelle in cui il testicolo produce normalmente gli spermatozoi, ma la via seminale a valle risulta ostruita o malformata e pertanto impervia.
Sono rappresentate dalle ostruzioni del tratto seminale prossimale – ossia quello iniziale a partire dal testicolo (epididimo, dotti deferenti) o distale (dotti eiaculatori, prostata, vescicole seminali):

• malformazioni congenite delle vie seminali (come l’agenesia delle vie seminali)
• infezioni, patologie infiammatorie, e cause autoimmuni (ossia dovute alla formazione di anticorpi diretti contro lo spermatozoo).

In caso di ostruzione bilaterale il paziente è azoospermico, mentre per ostruzioni monolaterali (da un solo lato) e ostruzioni incomplete si possono avere alterazioni variabili dei parametri seminali.
L’istologia testicolare in questi casi mostra un quadro di normalità spermatogenetica. Le malformazioni delle vie seminali possono avere una causa genetica.

L’agenesia (assenza) congenita bilaterale dei dotti deferenti e delle vescicole seminali è presente nel 70% dei pazienti affetti da mutazione in eterozigosi del gene della fibrosi cistica (CFTR) anche in assenza dei sintomi tipici della malattia. In questi casi durante la visita si evidenziano testicoli normali e deferenti non palpabili; lo sperma presenta volume ridotto, pH acido e azoospermia (in caso di agenesia bilaterale). All’ecografia trans-rettale si dimostra l’assenza delle vescicole seminali.

Inoltre, il rene policistico autosomico dominante (ADPKD) presente in 1:1000 individui può associarsi a una trasformazione policistica delle vie seminali distali con severa ripercussione sul transito degli spermatozoi in presenza di una normale produzione.
Allo spermiogramma si evidenzia: ipoposia, pH acido, azoospermia o necrozoospermia. Alla visita, i testicoli e gli epididimi sono normali e i dotti deferenti palpabili.
All’ecografia trans-rettale si evidenzia la dilatazione cistica delle vie seminali. Infine, dal momento che prostata e vescicole seminali sono responsabili della quasi totalità del volume seminale, affezioni in tale sede possono determinare una riduzione del volume del liquido seminale (ipoposia).

Tra le cause di infertilità vanno considerati anche:

• i disturbi della sfera sessuale (disfunzione erettile, DE),
• i disturbi dell’eiaculazione (eiaculazione precoce “ante portas” ossia prima ancora di entrare in vagina, eiaculazione ritardata, eiaculazione retrograda e aneiaculazione).

La DE è una causa rara di infertilità. L’eiaculazione precoce è presente in circa il 20% della popolazione; tuttavia raramente è così grave da non permettere il deposito del seme in vagina durante l’atto (eiaculazione ante portas).

L’eiaculazione retrograda e l’aneiaculazione sono rare, generalmente hanno cause neurologiche, come la neuropatia diabetica, sclerosi multipla, traumi gravi della colonna vertebrale, chirurgia per rimozione di tumori della prostata, del retto e della vescica. Per differenziare l’eiaculazione retrograda in vescica dalla mancata emissione dello sperma (aspermia) in presenza di normale sensazione orgasmica (ossia quando il paziente avverte l’orgasmo ma non vede uscire lo sperma) è necessario effettuare la conta spermatica nelle urine dopo la masturbazione.