L’eiaculazione, ossia l’espulsione del liquido seminale, è il risultato di un riflesso a livello del midollo spinale lombare e sacrale (centri “simpatici e parasimpatici), innescato dalla stimolazione dei genitali e che viene a sua volta controllato da alcune aree del cervello e da ormoni importanti anche per la regolazione del desiderio sessuale.
Può essere suddivisa in tre fasi distinte:
- emissione
- espulsione (“eiaculazione vera”)
- orgasmo.
La prima fase, emissione, prevede la progressione del liquido seminale da testicoli, prostata e vescicole seminali verso l’esterno fino alla prima parte dell’uretra (posteriore), il cui riempimento determina il riflesso muscolare uretrale percepito come sensazione di “inevitabilità dell’eiaculazione”
L’espulsione (“eiaculazione vera”) è attivata dal nervo pudendo, provoca la contrazione ritmica dei muscoli del pavimento pelvico che spinge l’eiaculato all’esterno attraverso l’uretra.
L’orgasmo, infine, che di solito coincide con l’eiaculazione, costituisce il risultato dell’elaborazione nel cervello delle sensazioni provocate da tali complessi meccanismi indotti dall’attività sessuale.
Il neurotrasmettitore più importante nel regolare l’eiaculazione è la serotonina,che viene rilasciata in aree cerebrali fondamentali per la regolazione della funzione sessuale. Quando i livelli cerebrali di serotonina sono bassi, il soggetto può avere eiaculazione precoce, mentre quando sono molto elevati si può manifestare una eiaculazione ritardata.
Le alterazioni del meccanismo eiaculatorio possono essere riassunte in:
EIACULAZIONE PRECOCE (EP)
Per eiaculazione precoce si intende un’eiaculazione che in modo persistente o ricorrente si manifesta alla minima stimolazione sessuale, prima, durante o poco dopo la penetrazione e prima che il paziente lo desideri. Il paziente sperimenta uno scarso controllo eiaculatorio con importante disagio personale o difficoltà interpersonale.
Il numero di pazienti affetti da tale patologia, anche a causa del senso di vergogna che molti pazienti provano a dichiararsi, non è ancora ben definito. La prevalenza oscilla tra il 4 ed il 39%, mediamente tra il 20 e 30% a seconda dei diversi studi. Si ritiene comunque che sia il disturbo sessuale più frequente, indipendentemente dall’età del soggetto.
In base alla sua gravità può essere suddivisa in:
- Lieve: quando si verifica entro 60″ dalla penetrazione
- Media: quando si verifica entro 30” dalla penetrazione;
- Grave: quando si verifica entro 15” dalla penetrazione o addirittura prima di essa (“ante portas”).
L’EP, che può o meno associarsi anche a deficit erettile (DE), è definita primaria (lifelong), se è iniziata sin dai primi rapporti sessuali o secondaria (acquisita), se si verifica successivamente. Tale suddivisione è importante per una corretta diagnosi e trattamento, in quanto l’EP secondaria può avere cause trattabili in maniera definitiva.
Le cause dell’eiaculazione precoce
Le cause possono essere diverse a seconda che il disturbo sia primario o secondario:
Cause di EP primaria:
- Eccessiva sensibilità del glande
- Anomalie anatomiche (fimosi, frenulo breve)
- Disturbi della neurotrasmissione della serotonina a livello cerebrale
- Predisposizione genetica
- I problemi psicologici, hanno un ruolo importante sia nell’EP primaria che in quella acquisita: ansia da prestazione, prime esperienze sessuali traumatiche, ansia di esser scoperti.
Cause EP secondaria:
- Disfunzione erettile (presente nel 30% dei pazienti con EP);
- Malattie endocrine (ipertiroidismo);
- Malattie urologiche (prostatiti, epididimiti, disturbi delle basse vie urinarie, fimosi, frenulo corto);
- Malattie neurologiche (sclerosi multipla);
- Farmaci (amfetamine);
- Sospensione farmaci antidepressivi
- Uso di droghe o astinenza da stupefacenti.
La diagnosi di EP
La diagnosi deve sempre prevedere in prima istanza un’accurata anamnesi generale, patologica, sessuologica e farmacologica, un esame obiettivo andrologico (dovrà valutare testicoli, epididimi, pene, prostata e grado di androgenizzazione) e neurologico, si completerà con alcuni esami di laboratorio(testosterone, prolattina, TSH, urinocoltura e spermiocoltura) e strumentali (ecografia scrotale e prostatica).
E’ molto importante in questa fase definire se si tratti di un’EP primaria o secondaria, in quanto le indagini andranno indirizzate sulla base del sospetto clinico ed influenzeranno i trattamenti.
La terapia per l’EP
La terapia è notevolmente cambiata negli ultimi anni e può essere:
Eziopatogenetica (quando possibile in caso di EP secondaria), mirata cioè a curare le specifiche cause organiche, farmacologiche e comportamentali eventualmente presenti. Per esempio: antibiotici e/o anti-infiammatori nelle forme urologiche o tireostatici (che curano la tiroide bloccandone l’eccessivo funzionamento in quelle dovute a ipertiroidismo).
In caso si associ una disfunzione erettile (DE), le linee guida consigliano di trattare prima quest’ultima utilizzando inibitori dell’enzima PDE-5 (vedi disfunzione erettile), in quanto la risoluzione della DE potrebbe risolvere l’EP. Un effetto positivo di questi farmaci anche sui tempi eiaculatori è ancora oggetto di discussione.
Sessuologico/comportamentale (utile in entrambe le forme): mirata a ridurre l’ansia legata al rapporto sessuale coinvolgendo, ove possibile, la coppia e cercando di rimuovere le cause intrapsichiche o relazionali presenti.
EP: ALCUNI CONSIGLI PRATICI
Possono essere utili alcuni consigli pratici come, per esempio, incrementare la frequenza delle eiaculazioni, la posizione succube con la partner incombente, tenere rilasciato lo sfintere anale durante la penetrazione. Nei pazienti più giovani si possono consigliare anticoncezionali orali o profilattici ritardanti per ridurre la paura di una gravidanza (molto frequente nel giovane). Al fine di ridurre la sensibilità del glande può esserne suggerita la scopertura o applicarvi pomate anestetiche a base di lidocaina.
Un altro approccio comportamentale consiste nell’insegnare al paziente una serie di esercizi riabilitativi e di ginnastica eiaculatoria al fine di aumentare la latenza e il controllo eiaculatorio. Fra le principali tecniche ricordiamo:
- la squeeze pausa (leggera compressione sul glande della durata di 3-4 secondi con pene in erezione, subito prima dell’eiaculazione, tesa ad interromperne il riflesso);
- la tecnica dello stop-start di Kaplan (interruzione dell’atto sessuale con retrazione del pene quando prossimi all’eiaculazione così da interromperne il riflesso per poi riprendere l’atto quando ci si senta pronti a riuscire a controllarla);
- gli esercizi di Kegel: due differenti esercizi consistenti, il primo, in serie alternate di contrazioni e rilasciamenti della durata di 5 secondi ciascuno dei muscoli pubo-coccigei e, il secondo, nella contrazione, il più veloce possibile, degli stessi. Tali cicli vanno ripetuti quante più volte possibile e tutti i giorni per attendersi risultati più rapidi possibili.
Approccio farmacologico
Poiché la serotonina è un potente inibitore dell’eiaculazione, alcuni farmaci utilizzati solitamente come anti-depressivi, denominati SSRI, “opponendosi” alla degradazione della serotonina nel suo sito d’azione, si sono dimostrati in grado di allungare il tempo dell’eiaculazione una volta introdotto il pene in vagina (tempo di latenza eiaculatoria intravaginale, IELT).
L’unico farmaco attualmente approvato dalla farmacopea internazionale è la dapoxetina, una molecola che pur appartenendo agli SSRI non viene considerata un vero anti-depressivo (cosa importante di cui il paziente viene informato). Tale molecola presenta un’azione molto rapida e di breve durata tale da renderla utilizzabile al bisogno (1-3 ore prima del rapporto sessuale) e da garantirne l’eliminazione quasi totale dopo 24 ore dall’assunzione con un minimo accumulo nell’organismo. Tale farmaco, rispetto al placebo, ha dimostrato un significativo incremento dell’IELT (circa 3-4 volte) sin dalla prima dose con un e miglioramento del senso di controllo eiaculatorio. I suoi effetti collaterali principali (diarrea, cefalea e capogiri), sono per lo più lievi e momentanei.
Tra gli altri farmaci, considerati invece degli anti-depressivi veri e propri, il più efficace è la paroxetina che può essere assunta o tutti i giorni o al bisogno (cioè solo prima del rapporto). Va comunque ricordato che l’uso cronico di tali farmaci può associarsi ad importanti effetti collaterali (calo del desiderio sessuale, disturbi gastro-intestinali ed ipo-salivazione) che ne limitano spesso l’utilizzo. Inoltre la prescrizione di tali molecole per l’eiaculazione precoce non è autorizzata dalla farmacopea e pertanto il medico prescrittore li utilizza off-label, e cioè assumendosene interamente la responsabilità.
Va assolutamente chiarito che la terapia farmacologica dell’EP non va intesa come alternativa al counselling psicosessuologico e comportamentale che dovrà sempre costituire un pilastro indispensabile per il trattamento di tale patologia. Solo così l’eventuale approccio farmacolologico potrà risultare efficace.
EIACULAZIONE RITARDATA
Non esistendo una definizione univoca di questo disturbo, esso può essere considerato una difficoltà persistente o ricorrente ad eiaculare nonostante una stimolazione sessuale sufficiente. L’eiaculazione ritardata, condizione abbastanza frequente con un incidenza dal 3 al 40% in base alle differenti casistiche, può essere suddivisa in:
- Totale: se il paziente entra in contatto col suo sperma solo durante le polluzioni notturne
- Situazionale: se il paziente eiacula solo masturbandosi (con o senza partner) ma sempre distante dalla vagina per “paura di sporcarla”.
La forma più grave, denominata “impotentia ejaculationis” è invece caratterizzata dalla totale assenza di eiaculazione ed orgasmo in qualsiasi situazione.
Le cause dell’eiaculazione ritardata possono essere
- psicogene: ipercontrollo del riflesso eiaculatorio, timore di una gravidanza, repulsione per la partner, disturbi ossessivi-compulsivi;
- organiche: sclerosi multipla, neuropatia diabetica, lesioni midollari, asportazioni di linfonodi, retroperitoneali per esempio in pazienti con neoplasie testicolari, cause infettive (uretro-prostato-vescicoliti), cause endocrine (ipogonadismo, ipotiroidismo), cause farmacologiche (antidepressivi ed alcuni antipertensivi come la clonidina), inibitori della PDE-5 e cause voluttuarie (come uso di cannabinoidi);
- idiopatiche: responsabili di alcune forme saltuarie (tipiche dei rapporti sessuali ripetuti) dovute verosimilmente a ridotta responsività delle strutture deputate all’eiaculazione.
La terapia dei ritardi eiaculatori può prevedere:
Farmaci (off-label): come la pseudoefedrina (simpaticomimetico) e la reboxetina che hanno effetti facilitatori sull’eiaculazione. Va comunque precisato che tali farmaci funzionano solo in una piccola percentuale di pazienti (10-20%) e che i pazienti che non rispondono a tale trattamento possono essere sottoposti, a solo fine procreativo, a trattamenti di stimolazione elettrica (elettroeiaculazione) unicamente allo scopo di raccogliere il seme da impiegare per tecniche di procreazione medicalmente assistita.
Terapia sessuologica comportamentale: che si consiste nell’attuazione di un percorso graduale, con un attivo intervento del partner, che induca il paziente ad un progressivo e lento avvicinamento agli organi genitali del partner. Pertanto il partener dovrà prima stimolare il paziente ad eiaculare fuori dalla vagina, quindi nei pressi dell’ostio vaginale e infine in vagina.
ORGASMO SECCO ed EIACULAZIONE RETROGRADA
Per orgasmo secco si intende una condizione in cui la contrazione di alcuni muscoli del pavimento pelvico coinvolti nel processo eiaculatorio (i muscoli ischiocavernoso e bulbocavernoso) produce una sensazione paragonabile all’orgasmo senza però che si verifichi l’eiaculazione (verosimilmente per l’assenza di contrazioni delle vie seminali).
Tale condizione va tenuta nettamente separata dall’eiaculazione retrograda causata da un’incontinenza del collo vescicale, con conseguente incapacità di effettuare una corretta eiaculazione anterograda con reflusso in vescica dell’eiaculato.
Il sintomo principale lamentato è la presenza di un orgasmo con l’emissione, alla minzione successiva al coito, di urine biancastre e viscose.
Le cause dell’eiaculazione retrogada
Le cause dell’eiaculazione retrograda possono essere:
- Farmaci: particolarmente quelli impiegati per la terapia dell’ipertrofia prostatica;
- Organiche: per danni neurologici indotti da interventi chirurgici sulla pelvi (per malattie prostatiche o intestinali), o da traumi spinali o dalla presenza di un diabete mellito (per i noti danni neuropatici tipici di tale sindrome).
La diagnosi dell’ER
La diagnosi dell’ER risulta abbastanza agevole. Infatti, analizzando le urine del paziente subito dopo l’orgasmo vi si rilevano numerosi spermatozoi.
La terapia
La terapia dell’ER, da attuare a soli fini procreativi, consiste o nel prelievo diretto degli spermatozoi dalla vescica (previa alcalinizzazione delle urine al fine di evitare che l’acidità urinaria alteri gli spermatozoi) o nell’utilizzo di farmaci (ad es.: l’imipramina), da assumere alcuni giorni prima dell’ovulazione che possono, in alcuni casi, indurre un’eiaculazione anterograda. Se tali tecniche non dovessero funzionare è necessario ricorrere a tecniche di procreazione medicalmente assistita prelevando gli spermatozoi direttamente dal testicolo o dall’epididimo.
