Fertilità e PMA: le domande più frequenti delle coppie in cerca di un figlio

Secondo l’OMS, una coppia si dice infertile dopo 12-18 mesi di rapporti sessuali mirati non protetti. Questa regola, naturalmente, esclude le coppie con condizioni cliniche particolari sia maschili che femminili che possano inficiare negativamente la fertilità. In taluni casi infatti sarebbe auspicabile che la paziente si rivolgesse quanto prima ad uno specialista. Nel vostro caso, qualora con il vostro medico non emergessero delle condizioni particolari, io consiglierei eseguire gli esami preconcezionali (es: Gruppo Sanguigno e Fattore RH con eventuale test coombs indiretto, emoglobine anomale, agenti TORCH, emocromo, esami infettivi e naturalmente visita ginecologica con PAP-test) e di continuare a provare. State sereni in quanto l’aspetto emotivo gioca un ruolo molto importante in questa fase. Se non dovesse succedere nulla dopo 12 mesi potrete rivolgervi ad uno specialista per un colloquio.

Una visita specialistica per infertilità è una consulenza di coppia. La presenza di entrambi i partner è importante sia per il medico sia per la coppia. L’infertilità nella stragrande maggioranza dei casi è una problematica di coppia e pertanto la valutazione medica deve essere rivolta ad entrambi i componenti. Il primo colloquio si divide in due parti: una prima parte deputata alla raccolta anamnestica e alla visione degli esami diagnostici effettuati in precedenza (esami ormonali, ecografia ginecologiche, monitoraggi dell’ovulazione, ecc.) con annessi eventuali trattamenti pregressi di PMA (inseminazioni intrauterine o fecondazioni in vitro) eseguiti in altre strutture. Una seconda parte nella quale si esamina analiticamente la storia clinica ed il percorso effettuato dalla coppia. Verranno prescritti esami del sangue e strumentali per completare l’iter diagnostico ed ipotizzare una strategia terapeutica personalizzata.

Nello studio della coppia infertile un ruolo prioritario è rivestito dalla valutazione della riserva ovarica (pool di follicoli residuo nelle ovaie di una donna in un momento preciso). Questa avviene sia con un semplice prelievo del sangue, analizzando i livelli sierici di un ormone chiamato Ormone Antimulleriano (AMH) sia con un’ecografia transvaginale mirata ad analizzare il numero dei follicoli antrali (Numero dei follicoli < 10 mm di diametro visualizzati in fase post mestruale) L’integrazione di questi due parametri ci rivelerà quella che può essere definita età biologica della donna. Questo dato è un parametro molto importante ma deve essere integrato con altri esami sia nella donna che nell’uomo per poter fare una valutazione globale sul vostro stato di infertilità.

Purtroppo la fertilità della donna cala progressivamente col passare degli anni, e questo è un “problema” che neanche la PMA può superare. Con l’avanzare dell’età, infatti, si riduce la qualità degli ovociti ed aumenta il rischio di produrre embrioni aneuploidi, cioè cromosomicamente anormali, il che può tradursi in un mancato impianto, in un elevato rischio di aborto o nella nascita di un bambino con una malattia cromosomica. Quello che ha detto il suo ginecologo è vero: dopo i 40 anni le percentuali di nascita con una PMA omologa, cioè con i propri ovociti, si riducono drasticamente, per approssimarsi allo zero dopo i 44-45 anni. Ciò naturalmente non si traduce nell’assoluta impossibilità di avere un figlio spontaneamente (come potrebbe essere stato nel caso delle sue amiche) o con la PMA anche in questa fascia d’età, ma questo certamente non accade di frequente.

Premesso che la valutazione effettuata dal suo specialista di riferimento in merito al vostro problema non può essere sostituita da un parere che non può avvalersi di una visione diretta e completa della vostra situazione clinica, strumentale e laboratoristica, sembra in effetti che nel vostro caso sussistano le condizioni per poter effettuare un trattamento semplice e poco invasivo qual è appunto l’inseminazione (IUI). Siete entrambi giovani, cercate la gravidanza da un tempo relativamente non troppo lungo ed avete gli esami nella norma: il vostro insomma è un caso di sterilità cosiddetta “idiopatica”, cioè inspiegata, tipologia di sterilità che rappresenta una delle principali indicazioni ad effettuare una IUI, anche nel rispetto della legge 40 che sancisce l’applicazione delle tecniche di PMA in base ad un principio di gradualità e minore invasività possibile.

La scelta del protocollo e della dose iniziale del farmaco prescelto si basa essenzialmente sulla valutazione della potenziale risposta ovarica della singola paziente alla terapia. I principali criteri predittivi di risposta alla stimolazione sono l’età della paziente, i marker di riserva ovarica (in particolare AMH e conta dei follicoli antrali) e l’eventuale risposta a precedenti stimolazioni. Naturalmente va tenuta presente anche l’anamnesi della paziente (ad esempio un’eventuale pregressa chirurgia ovarica, storia di endometriosi, ecc.). Non esiste un regime di stimolazione ottimale per tutte le pazienti. Oggigiorno sempre più importanza viene data alla personalizzazione del trattamento: bisogna cercare di scegliere il protocollo migliore per la singola paziente, per garantirle le massime percentuali di successo, esporla al minimo rischio possibile, semplificarle il trattamento e ridurre il rischio di abbandono dello stesso.

La menopausa, comunemente identificata con la cessazione definitiva delle mestruazioni conseguente all’esaurimento dell’attività ovarica, sancisce la conclusione della vita riproduttiva della donna e si verifica ad un’età media di 51 anni. Si può parlare di menopausa solo dopo che siano trascorsi almeno 12 mesi consecutivi di amenorrea (assenza del ciclo), per la quale non siano state evidenziate altre possibili cause fisiologiche o patologiche. Il periodo che precede la menopausa, denominato transizione menopausale, o più comunemente perimenopausa, è caratterizzato da modificazioni nel profilo ormonale femminile che possono anticipare di mesi o anni l’inizio della menopausa vera e propria. In media, le donne trascorrono in questo periodo 4 o 5 anni della loro vita, pur con una notevole variabilità interindividuale. A causa dei livelli ormonali alterati molte donne vanno incontro, inoltre, a cicli mestruali irregolari, con sanguinamenti più frequenti, abbondanti e/o prolungati oppure più rari, scarsi e/o di minor durata.

Nella speranza di comprendere meglio il processo di invecchiamento riproduttivo e di poter predire con precisione l’età della menopausa, l’attenzione dei ricercatori si è concentrata negli ultimi decenni su alcuni marcatori ormonali, nello specifico FSH, inibina B, AMH ed estradiolo, tutti potenziali indicatori di riserva ovarica residua. Con la progressiva riduzione dell’attività ovarica calano i livelli ematici di inibina B ed aumentano quelli di FSH. Durante la fase di transizione menopausale livelli aumentati di FSH garantiscono concentrazioni sieriche di estradiolo ancora normali o perfino elevate, mentre nella post-menopausa, con la cessazione definitiva dell’attività ovarica, l’FSH raggiunge livelli stabilmente e marcatamente elevati, i livelli di estradiolo sono molto bassi, l’inibina B è praticamente indosabile, così come l’AMH (ormone antimulleriano).  Più di recente l’interesse degli esperti si è rivolto verso l’AMH, marker di invecchiamento ovarico più affidabile dell’FSH, rispetto al quale presenta valori più costanti da un ciclo all’altro e all’interno dello stesso ciclo mestruale.
L’AMH comincia a ridursi prima che l’FSH inizi ad aumentare configurandosi così come possibile indicatore più precoce, rispetto all’FSH, di transizione menopausale. Studi prospettici hanno evidenziato, però, che mentre dai 10 ai 5 anni prima della menopausa i livelli di AMH calano in modo lineare, durante i 5 anni che precedono l’ultimo flusso mestruale l’AMH diventa spesso indosabile, il che rende difficile fare previsioni precise sull’età in cui cesseranno definitivamente le mestruazioni. La fase di transizione menopausale è dunque caratterizzata da una marcata instabilità ormonale e da un’estrema variabilità nei livelli di FSH da una donna all’altra e nella stessa donna da un ciclo all’altro. E proprio l’estrema variabilità osservabile nei livelli ormonali rappresenta l’unico vero marcatore endocrino di questa fase della vita della donna.