La classificazione delle riniti
La corrente classificazione delle riniti è riportata nelle linee guida ARIA.
In base alla presenza o assenza delle IgE, vengono riconosciute 2 categorie di riniti: una forma allergica che comprende gli individui con un’allergia ad almeno un allergene identificabile e una forma non allergica, che comprende un eterogeneo gruppo di riniti, alcune delle quali con causa conosciuta ed altre con causa sconosciuta.
Si ritiene che le forme di rinite non allergiche (NAR) caratterizzate da test allergici normali, rappresentino almeno il 25% di tutti i pazienti con rinite e possano coesistere con forme allergiche in almeno il 60% dei casi. Tuttavia ancor poco si conosce sulla loro fisiopatologia. Studi epidemiologici hanno dimostrato che le NAR sono più comuni nelle donne che negli uomini e che la loro severità clinica legata all’ostruzione respiratoria nasale ed alla rinorrea, è inferiore rispetto a quella delle riniti allergiche (AR).
NAR: basi fisiologiche dei sintomi
Le riniti non allergiche o “cellulari” comprendono la NARNE (rinite non allergica con neutrofilia), la NARES (rinite non allergica con eosinofilia), la NARMA (rinite non allergica con mastociti) ed infine la NARESMA (rinite non allergica con eosinofilia e mastociti).
Per capire i meccanismi che sottendono le manifestazioni sintomatiche delle NAR bisogna comprendere l’anatomia e la fisiologia neurovascolare nasale.
Il sistema venoso è composto da un labirinto di piccolissimi vasi venosi sinusoidi che si estendono nella lamina propria, sottile strato di tessuto connettivo molto prominente nei turbinati, strutture filtro del nostro naso. La congestione vascolare dei vasi sinusoidi determina un ingrandimento dei turbinati e un aumento delle resistenze nasali con un conseguente riduzione di flusso aereo.
L’ingorgo venoso è sotto la regolazione del sistema nervoso simpatico ed è determinato dal tono arteriolare, dai collegamenti artero-venosi e dal tono delle vene di drenaggio. Il tono vascolare è inoltre regolato localmente da alcune molecole chiamate neuropeptidi, in particolare la Sostanza P (SP) e la neurokinina A (NKA), possono determinare aumento della permeabilità vascolare nei pazienti con rinite, ma hanno scarso effetto nei pazienti senza rinite. Un altro neuropeptide, il VIP, ha proprietà vasodilatatrici e sembra inoltre stimolare la secrezione sierosa, ma non la secrezione mucosa, nelle cellule della mucosa nasale.
NARES: rinite non allergica con eosinofili
Il termine NARES è stato originariamente coniato per descrivere quelle forme caratterizzate dalla presenza di eosinofili in misura maggiore del 20%, nel secreto nasale di pazienti con sintomatologia (starnutazione, prurito nasale, ostruzione nasale e riduzione dell’olfatto). La fisiopatologia della NARES, così come per le altre forme “cellulari”, è tutt’oggi sconosciuta. La prevalenza delle NARES varia dal 13 al 33% dei pazienti con NAR ed insorge in media nella terza o quarta decade di vita.
La mucosa nasale dei pazienti con NARES è caratterizzata da un’elevata infiltrazione eosinofila che solitamente raggiunge percentuali fino al 50-70%. Una caratteristica fondamentale delle NARES è la mancanza di evidenza di allergia, come indicato dalla negatività dei prick test e/o dall’assenza di IgE sieriche per specifici allergeni. In una percentuale variabile dei pazienti l’eosinofilia nasale si accompagna ad aumento di eosinofili anche nel sangue. A volte, queste forme di rinopatia possono reclutare, per motivi ancora sconosciuti, mastcellule, trasformandosi di fatto in forme eosinofilo-mastocitarie (NARESMA), dove anche la sintomatologia si fa più intensa e continua.
Sebbene la causa delle NARES non sia ancora chiara, considerate le caratteristiche condivise con la triade della Sindrome ASA (poliposi nasale, asma intrinseco, intolleranza all’aspirina), e dato che i pazienti con NARES frequentemente sviluppano polipi nasali e asma, è stato ipotizzato che le NARES possano essere una forma di espressione precoce della suddetta triade.
Rinite non allergica: sintomi e diagnosi
Le NARES sono solitamente caratterizzate da una intensa sintomatologia (ostruzione nasale, prurito, starnutazione a salve, bruciore delle mucose nasali, rinorrea), tanto da essere molto frequentemente confuse con le riniti allergiche. Presentano, inoltre, una reattività aspecifica che si manifesta con la comparsa dei sintomi in presenza di svariati stimoli (sbalzi di temperatura, aria fredda, profumi intensi, fumo di tabacco, irrigazioni nasali, trattamenti farmacologici topici, ecc.)
Trattandosi di patologie su base cellulare, tanto da poterle definire riniti “cellulari”, il “Gold Standard” diagnostico è rappresentato dall’esame citologico della mucosa nasale. Nei soggetti sani, la mucosa nasale è composta da 4 normali tipi di cellule, che comunemente caratterizzano l’epitelio pseudostratificato; a parte i neutrofili, nessun altro tipo di cellule è presente nei soggetti normali. Pertanto, la presenza al rinocitogramma di eosinofili, mastcellule, batteri, spore e funghi è sempre da considerarsi patologica.
In tutti i casi devono comunque essere praticate anche altre indagini diagnostico-strumentali indispensabili per una precisa diagnosi rinoallergologica (prove allergiche cutanee, endoscopia nasale, esame rinomanometrico, kit diagnostici per test di provocazione nasale) anche per poter escludere la presenza di “forme di riniti sovrapposte”.
Le terapie per la rinite non allergica
Tutte le riniti cellulari, comprese le NARES, rispondono bene alla terapia corticosteroidea, sia locale che sistemica. Alla terapia corticosteroidea dovrebbe essere aggiunta una corretta igiene nasale, con lavaggi frequenti con soluzioni iso-ipertoniche. Recenti lavori dimostrano l’utilità dei lavaggi nasali effettuati con doccia nasale, particolare device che serve per nebulizzare all’interno del naso diversi farmaci in soluzione come cortisonici e mucolitici, ma anche acido ialuronico 9 mg. Quest’ultimo oltre ad avere un’azione antinfiammatoria assicura il ripristino dell’integrità della mucosa nasale danneggiata.
Essendo le NARES forme di rinite non legate al rilascio di istamina, potrebbe essere logico credere che gli antistaminici non abbiamo utilità. Alcuni autori, invece, hanno dimostrato che l’uso topico di antistaminici di ultima generazione può essere efficace, in particolare per le loro proprietà antinfiammatorie.
Infine è importante il controllo degli stimoli ambientali (fumo di tabacco, odori particolarmente forti, temperature estreme, umidità) che possono funzionare come trigger irritanti.
Come per tutte le patologie croniche, le NARES necessitano di controlli clinico-citologici ravvicinati nel tempo e di follow-up personalizzati, rivolti al controllo dei sintomi ed alla prevenzione delle complicanze nel tempo (rinosinusiti, poliposi, asma ecc.).
