Dolore acuto: esiste una terapia personalizzata?

Prima di tutto diciamo qual è la novità. Si tratta di una nuova formulazione di diclofenac – una molecola molto popolare nel trattamento del dolore acuto e cronico di natura infiammatoria – per via sottocutanea. Esistono già tre formulazioni: la più diffusa è sicuramente quella intramuscolare, poi ci sono anche quella orale e quella topica, somministrata ad esempio attraverso il cerotto. Questa è la quarta formulazione. La domanda che nasce spontanea è: se ne sentiva il bisogno? A mio modo di vedere sì, perché la formulazione sottocutanea offre alcuni vantaggi in particolare proprio per il paziente. Ma allora perché non è mai stata fatta una formulazione sottocutanea fino ad oggi? Perché in realtà i volumi in cui veniva sospeso il principio attivo erano troppo grandi per poter ottenere una somministrazione nel comparto sottocutaneo, che è piuttosto rigido e tollera dei volumi nell’ordine massimo di 1ml. Le normali formulazioni per somministrazioni parenterali sono di 3ml, e quindi non sarebbe possibile con un’unica iniezione andare nel sottocute. Perciò, la prima cosa fatta dal punto di vista farmaceutico è stata quella di rendere maggiormente solubile il diclofenac attraverso l’utilizzo delle ciclobetadestrine, che sono degli “enhancer” di solubilità molto sperimentati e impiegati in ambito farmaceutico – molti farmaci sono stati cioè associati alle ciclobetadestrine.

Questo ha consentito di scendere con il volume a 1ml, permettendone l’utilizzo sottocutaneo. La somministrazione sottocutanea è molto interessante perché moltiplica le possibilità di autosomministrazione. La somministrazione intramuscolare è invece particolarmente complessa, per un paziente da solo, nel senso che bisogna avere una certa esperienza nel centrare il gluteo esattamente nel quadrante corretto, poi non tutti hanno voglia di farlo, l’ago è piuttosto lungo… e ciò significa che sostanzialmente per un’iniezione intramuscolare bisogna aspettare qualcuno dei familiari, se è capace di farla.

Invece con la somministrazione sottocutanea, si hanno come accessi “codificati”, la coscia, il gluteo in qualsiasi punto, e l’addome, perché è stato dimostrato che la biodisponibilità è identica per queste tre regioni.
Ho visto colleghi che hanno cominciato ad usare il farmaco e se lo somministrano direttamente nell’avambraccio.
Quindi grande possibilità di autosomministrazione, il che significa che in caso di dolore, ad esempio come quello della colica renale che ha un’insorgenza molto rapida ed è particolarmente intenso da subito, si può intervenire rapidamente e prontamente per stroncarlo: in sostanza, grande praticità nell’uso della via sottocutanea.
Inoltre, a questa formulazione si è voluto aggiungere non soltanto intelligenza per quanto riguarda la via di somministrazione, ma anche intelligenza per quanto riguarda i dosaggi.

La classica somministrazione intramuscolare ha un dosaggio di 75 mg, ma la domanda è: abbiamo sempre bisogno di 75 mg di diclofenac per sedare il nostro dolore? O forse potremmo utilizzare anche dosaggi più bassi come 50 e 25 mg? È esattamente quello che è stato fatto, ovvero tre dosaggi diversi: 25, 50 e 75 mg. È importante sottolineare che la biodisponibilità di questi tre dosaggi è assolutamente comparabile, così come è comparabile la biodisponibilità della somministrazione sottocute con quella intramuscolare. È noto che la somministrazione sottocutanea è assolutamente valida, ma ora diventa anche possibile ridurre il consumo di principio attivo sulla base dell’intensità del dolore. È stato chiaramente dimostrato che esiste una gradualità nell’efficacia sulla base del dosaggio utilizzato. Con 75 mg si può combattere il dolore di una certa intensità, con 50 e 25 mg dolori di intensità minore. Tra l’altro è stata una sorpresa capire che 50 e 75 mg sono molto simili nell’efficacia.

Quest’ultimo aspetto è molto importante, perché tutte le autorità regolatorie, le linee guida, i consensus, ecc, dicono che gli antinfiammatori non steroidei (FANS) sono sicuramente farmaci efficaci nel trattamento del dolore, ma si portano dietro importanti effetti avversi, e questo è il motivo per cui dobbiamo utilizzarli per il minor tempo possibile, al minor dosaggio possibile. Naturalmente è possibile utilizzarli al minor dosaggio possibile se ne esiste la disponibilità. Questa nuova formulazione, oltre a rappresentare una via di somministrazione innovativa, ci consente dunque una vera personalizzazione dell’intervento terapeutico, sulla base della tipologia di dolore di cui soffre il paziente. Pensiamo ad esempio a certe forme di lombosciatalgia che magari passano con un dosaggio più basso, che consentirebbe di risparmiare effetti avversi e di avere gli stessi vantaggi di natura terapeutica. Quindi, per rispondere alla domanda iniziale, certamente si sentiva il bisogno di una nuova formulazione che ampliasse anche i dosaggi disponibili, a tutto vantaggio del paziente, espandendo le opportunità terapeutiche di una molecola come il diclofenac, che ha dimostrato nel tempo di essere assolutamente valida.